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早产儿出院后的喂养

妞妞  小男生 2009-02-20
早产儿出院后的喂养

(一)出院后继续营养支持的重要性

Embleton等对105例出生体重<1750克的早产儿进行研究,发现与推荐摄入标准(能量120 kcal/kg.d,蛋白质3 g/ kg.d)相比较,在生后第1周末,能量缺失平均为335 kcal/kg,蛋白质12g/ kg.d,而到生后第五周末,能量缺失平均为813 kcal/kg,蛋白质23g/ kg.d,这在出院之前是很难弥补的,并由此造成其生长曲线的偏离。此外,有研究发现在早产儿出院时体内其他营养物质的储备,如铁、锌、钙、铜等均达不到相应胎龄的标准。

美国国家儿童健康和人类发育研究所(NICHD12个新生儿研究中心对1600例出生体重5001500克的早产儿进行生长监测。所有入选者的出生体重均在或接近相当胎龄的第50百分位,分为胎龄2425周、2627周和2829周三组。所有早产儿在生后最初有体重下降,然后进入缓慢增长的阶段,恢复至出生体重大约需要2.5周,胎龄大者相对快些。到胎龄32周时,所有三组的体重均降至第10百分位以下,与第50百分位相比,体重欠缺达3541%。NICHD20002001年间又统计了1433例出生体重4011000克早产儿的临床资料,出生时有16%为小于胎龄儿,至胎龄36周时,89%的体重低于同胎龄的第10百分位。

因此,ClarkThomas等提出了“宫外发育迟缓(EUGR)”的概念,它是相对于宫内发育迟缓(IUGR)而言的,其定义是出生后的体重、身高或头围低于同胎龄的第10百分位。我院曾分析了在NICU住院、出生体重10002000克存活出院的早产儿,在出生时小于胎龄的比例是44.2%;而到出院时有68.7%成为小于胎龄儿。上海5所三级甲等医院调查了20031月至200412月收治的1196例早产儿的相关临床资料,发现其宫内发育迟缓和宫外发育迟缓发生率分别达到22.7%、49.7%,都明显高于国外的研究结果。据NICHD统计,出生体重<1000克的早产儿随访至纠正月龄1822个月,有4069%的体重、身高和头围仍低于同月龄的第10百分位,即如上所述的“EUGR”。这说明早产儿在出生后受合并症等各种因素影响,尽管给予了积极的胃肠内外营养,仍未达到适宜的宫内生长速度、不可避免地出现了营养不良和生长落后。因此,在早产儿尤其极低出生体重儿出院之后继续的强化营养是必要的,不能将他们与足月儿同等看待。

(二)出院后的配方奶                                              
   
既往的营养支持策略重视早产儿住院期间的营养,而当其体重2000以上、达出院标准时即转为未经强化的母乳或足月配方奶喂养。但人们开始注意到,这种营养方案不能填补早产儿生后早期在能量和蛋白质方面的累计缺失,不能满足追赶性生长的需求,由此研究产生了早产儿出院后过渡期的特殊配方奶。

Lucas等完成一项多中心研究,有229例出生体重<1750、平均胎龄30.9周的早产儿入选,出院时(平均纠正胎龄36.5周)随机分为2组予不同奶方喂养:出院后配方奶组(PDFN=113)和足月配方奶组(TFN=116),另有纯母乳喂养组(BMN=65,)作为参照。喂养时间:PDFTF组为9个月,46个月按常规添加辅食;BM组至少足月(预产期)后6周。研究发现,PDF组在9个月时体重和身长高于TF组,而且身长的优势一直持续至18个月,这种差异在男婴更为明显。BM组的体重和身长自6周起直至9个月均低于前两组。在18个月神经发育的评价方面,PDF组的运动发育指数较TF组平均高出2.8分,但无统计学差异。

   最近Henderson等对涉及424例早产儿、关于出院后配方奶的6RCT研究进行荟萃分析,在这些临床研究中,当早产儿出院后给予强化的配方奶(热卡7280 kcal/100 ml,蛋白质1.62.2 g/100 ml),单独或作为母乳的补充喂养,持续时间足月后2个月至12个月不等,并设有对照组。观察的主要指标包括生长参数(研究期间、纠正月龄612个月或1218个月)、神经运动发育(>纠正月龄12个月)、认知与智力水平(>5岁),次要指标包括骨代谢如碱性磷酸酶和骨密度、佝偻病的证据和喂养耐受性。通过总体分析发现,与对照组相比,出院后给予强化营养>6个月的早产儿有较好的体重增长和线性生长,至纠正月龄18个月时身高显示出明显优势。在强化营养9个月的队列,研究中止时两组的体重分别位于第25和第10百分位,身高分别位于第50和第25百分位。在神经运动发育方面两组无明显统计学差别,对骨代谢的影响似乎对男婴更有利。

    目前多数学者们推荐以下指导原则:

1.  出生体重<1800克的早产儿:热卡密度为24kcal/oz80kcal/100ml)的早产配方奶或强化的母乳

2.  体重>1800克的早产儿,且所有生长参数均达到相当胎龄的第25百分位者:可转换为22kcal/oz73kcal/100ml)的过渡配方奶或强化的母乳

3.  当纠正月龄46个月,且所有生长参数均达到相当月龄的第25百分位者:可转换为20kcal/oz67kcal/100ml)的标准配方奶或纯母乳

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